건강보험 이의신청제도 안내

건강보험 이의신청제도는 국민건강보험법률관계에 대한 분쟁을 건강보험이의신청위원회가 심리·판단하는 넓은 의미의 행정심판절차로서, 국민건강보험공단으로부터 위법·부당한 처분을 받은 국민(가입자 등)이 권리 또는 이익의 침해를 구제받고자 신속·간편하게 이용할 수 있는 법률상의 권리구제 제도입니다.

• 일반적으로 이의신청의 대상이 되는 「처분」이라 함은 공단이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부와 그밖에 이에 따르는 행정작용을 말하며,
• 국민건강보험법 제76조 제1항의 규정에 따라 이의신청의 대상이 되는 공단의 처분에는 「가입자 및 피부양자의 자격·보험료 등·보험급여 및 보험급여비용에 관한」처분 뿐만 아니라 이 처분과 수반되거나 관련되는 처분 및 부작위에 대하여도 이의신청의 대상이 된다 할 것입니다.
• 그러나 진정·민원질의에 대한 회신, 고충 민원에 대한 권고, 단순한 사실행위 및 견해표명 등은 법적 효과를 발생시키지 않는 행위이므로 이의신청대상이 되는 처분이라 할 수 없습니다.
• 따라서 계속적·반복적인 독촉이나 압류예정통보는 납부독려나 이행최고로서 단순한 관념의 통지에 불과하고, 단지 경제적 사정의 어려움을 호소하거나 위법·부당한 처분의 취소나 변경을 취지로 하지 아니하는 진정 또는 민원질의에 대한 회신이나 유권해석은 국민의 권리의무에 직접 관계되는 공권력 행사가 아니므로 이의신청의 대상에 해당하지는 않는다고 하겠습니다.
• 또한, 공단이 제3자에게 행하는 민사상 부당이득금환수고지 또는 구상금환수고지 행위는 공단이 국민건강보험법에 따라 행하는 구체적 사실에 대한 처분이 아니고, 우월한 의사의 공권력 행사와 달리 민사상 채무이행의 최고에 불과할 뿐이어서 법 제76조 제1항 소정의 이의신청 대상이 되는 처분이라 할 수 없습니다.

<건강보험 이의신청의 대상이 되는 경우>

• 가입자의 자격취득·변동에 관한 처분
• 피부양자 자격 소급적용 거부 처분
• 보험료 부과·징수에 관한 처분
• 보험급여제한 처분
• 부당이득금 환수고지 처분
• 요양급여비 환수고지 처분
• 중증환자 소급인정 거부 처분등

<건강보험 이의신청의 대상이 되지 않는 경우>

• 구상금 환수고지
• 민사상부당이득금 환수고지 등

• 건강보험 이의신청은 결정대상과 신청취지에 따라 3가지로 분류됩니다.
  • 취소 신청
    공단의 위법 또는 부당한 처분의 취소 또는 변경을 구하는 신청
  • 무효 등 확인 신청
    공단 처분의 효력 유무 또는 존재 여부에 대한 확인을 구하는 신청
  • 의무 이행 신청
    공단의 위법 또는 부당한 거부처분이나 부작위에 대하여 일정한 처분을 하도록 하는 신청
• 위 세가지의 신청 중 취소신청이 건강보험 이의신청에서 가장 대표적이고 많이 청구되는 유형입니다.
• 취소신청은 이의신청 제기기간에 제한이 있으며, 무효등확인신청과 부작위에 대한 의무이행신청은 이의신청 제기기간의 제한이 없습니다.

• 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 문서(이의신청서)를 작성한 후 관련 증빙자료를 첨부하여 서면신청(이의신청 서식 다운받기) 또는 온라인신청(온라인 이의신청 바로가기) 중 한가지의 방법을 선택하시면 됩니다.
  • 공단 처분관할 지사 등에 직접방문하여 제출
  • 본부(이의신청위원회)에 우편 또는 팩스로 제출
  • 공단 인터넷 홈페이지를 통한 온라인 접수
• 또한, 이의신청할 때에 제출하는 이의신청서의 양식은 국민건강보험법시행규칙 제43조의 별지 제23호서식에 정하여져 있으나, 꼭 이 양식에 따라야 하는 것은 아니고, 처분을 받은 자의 성명·주민등록번호 및 주소, 원처분을 행한 자(공단 지사명), 이의신청의 대상이 되는 처분의 내용, 처분이 있은 것을 안 날, 이의신청의 취지 및 이유, 신청인이 처분을 받은 자가 아닌 때에는 처분을 받은 자와의 관계, 첨부서류의 표시, 이의신청에 관한 고지의 유무 및 그 내용 등을 기재하여 신청인이 기명날인한 문서를 제출하시면 이의신청으로 인정됩니다.

• 이의신청 절차는 건강보험이의신청위원회에 이의신청이 접수되면 신청인과 처분을 한 피신청인(공단)에게 접수사실을 통지하고,
• 피신청인(공단)으로부터 신청인이 제출한 이의신청에 대한 답변서를 제출받은 건강보험이의신청위원회에서는 요건심리 후 각하결정 통보하거나, 내용확인 및 검토보고, 위원회의 소집, 본안심리 과정 등을 거친 후 개별 안건을 심리·의결하여 신청인과 피신청인에게 결정통지하게 됩니다.
  이의신청서 제출(신청인) → 접수통지(신청인, 피신청인) → 답변서 제출(피신청인) → 내용확인 및 검토보고(이의신청부) → 위원회 소집회의 → 안건 심리의결 → 결정통지
• 국민건강보험법시행령 제51조의 규정에 따라 공단은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 하되, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일 안의 범위에서 결정기간을 연장할 수 있으므로 결과의 통지는 통상 접수일부터 60일이나 90일 이내에 이루어진다고 할 수 있습니다.

• 이의신청에 대한 결정은 그 결정된 내용에 따라 다음과 같이 각하, 기각, 인용 등으로 분류
  • 각하(却下)결정
    ☞ 요건심리를 한 결과 신청요건이 불비한 경우에 신청인이 주장한 이유 등 내용을 심리하지 않고 신청 자체를 배척하는 결정임. 즉 본안심리를 하지 않고 신청 자체가 부적법하다고 판단하는 결정
    (예) : 이의신청 기간의 경과, 신청인 적격 없는 자의 신청, 불복대상이된 처분의 부존재, 불복대상이 되지 못하는 사항에 대한 신청 등
  • 기각(棄却)결정
    ☞ 신청요건을 구비하였으므로 본안심리에 의하여 신청 주장의 내용 및 이유 등을 검토·심리하고 그 볼복의 내용이 이유없다고 판단하는 결정으로 신청인의 불복을 받아들이지 아니하고 공단의 처분 등을 정당하다고 인정하여 신청의 대상이 된 처분을 유지시키는 결정
  • 인용(認容)결정
    ☞ 내용심리의 결과 불복의 내용이 이유있다고 판단하는 결정임. 신청인의 불복을 받아들여 공단의 처분을 전부 취소 또는 일부 취소(변경)함으로써 필요한 처분의 결정중 어느 하나에 해당하는 결정을 함.
    ☞ 또한, 이의신청의 대상이 된 처분에 대하여 위원회 상정 전에 피신청인(공단)이 직권 시정조치하거나 처분변경함으로써 이의신청절차가 종료된 취하 건도 실질인용률에 포함 함.

• 이의신청의 결과로 인용되는 결정이 있으면 공단은 당해 결정에 기속되어 결정 취지에 따라 즉시 원처분을 취소하거나 변경하여야 하는 효과가 있으나, 그 기속력은 당해 사건에 한하여 미치는 것이고, 과거의 유사한 사건이라는 이유로 당해 사건의 신청인이 아닌 제3자에게까지 결정의 기속력이 미치는 것은 아님.
• 또한, 공단은 이의신청위원회의 결정에 불복하여 심판청구 또는 행정소송 등 쟁송을 제기할 수 없고, 결정의 기속력은 인용결정에 대한 것으로서, 기각 또는 각하의 결정에는 인정되지 아니함.
• 따라서 기각결정은 원처분을 지지하는 것이기는 하나 원처분의 효력을 보다 강화하는 것은 아니며, 각하결정은 원처분의 당부 자체에 대하여는 언급조차 하지 아니한 것이므로, 그러한 결정이 있은 뒤에도 정당한 사유가 있으면 공단의 직권에 의한 취소나 변경 또는 철회가 가능함.